船橋市廃棄物搬入許可申請書（臨時用）

　　年　　月　　日　
　船橋市長　あて

会社住所※　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　
会社名※　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号※　　　　　（　 　）　　　　　　　　	申請者
(搬入者)	住所　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　（ 　　）　　　　　	
※事業系ごみの場合のみご記入ください。	事務処理欄　□	

船橋市廃棄物の減量、資源化及び適正処理に関する条例第２２条第１項の規定により、
次のとおり申請します。なお、この申請書に記載の事項は、事実に相違ありません。

排出場所
（ごみの発生場所）	住 所※ 船橋市                                                                                  	
	名 称※
※	申請者の住所と異なる場合のみ記入してください。	
発生区分	□	家庭系ごみ　　□事業系ごみ※（業種　　　　　　　　　　 ）
※	具体的に記入してください。なお、産業廃棄物は搬入できません。	
搬入車両の登録番号	船橋・習志野　　　（　　）     　その他　　　（　　）	
搬入量	【施設記入欄】　　　　　　　　　　　　　　　kg 	
ごみの内容	可燃ごみ	類(台所ごみ)　紙くず　書類　ポリタンク(18リットル以下)

枝木(長さ50cm以内・直径10㎝以内)　その他（　　　　　　　）　　　　　　　	
備　　考		

備考 １　受入基準に適合していないことが判明したときは、受付後でも廃棄物の搬入を拒否します。
２　申請書に記載の個人情報は、受入基準の確認以外には使用しません。